近年來,患者暴力攻擊醫護人員的事情頻頻發生。哈醫大殺醫案、衡陽殺醫血案、天津殺醫案都震動全國。最近,引起媒體關註的醫療暴力事件就有三起,其中以浙江溫嶺最為嚴重,醫生一死兩傷,引起了輿論的密切關註與討論。
  醫患矛盾是全球性難題
  人們對醫療資源的需求是無窮的,而由於醫院的特殊性,患者對醫護人員的不滿,可以說是內生於行業本身的一個特點。
  和大多數人想象中不同,類似事件是一個全球性問題。
  據法國《歐洲時報》報道,奧地利近年來醫患矛盾突出。根據一項研究報告顯示,奧地利約2/3的醫護人員曾遭患者或患者家屬毆打;遭受拳打腳踢等嚴重暴力侵犯的醫護人員占1/4,甚至還會出現致命的惡性事件,2006年9月,薩爾茨堡一家醫院的一名護士就被患者用刀刺死。
  在美國,患者及家屬向醫護人員施加暴力的現象也頻頻發生,由於美國人擁有槍支,暴力甚至會升級為致命槍擊事件。根據美國約翰·霍普金斯大學公佈的一項調查顯示,從2000年至2011年,全美醫院內共發生91起槍擊事件,主要集中在急診室;另外還有63起槍擊事件發生在醫院大樓外面。該調查發現,美國醫護人員受到暴力襲擊的比例為千分之八,遠高於其他職業萬分之二的比例。
  在中東,2008年,以色列發生4000起襲擊醫護人員事件,這一數字在2009、2010年分別下降至3670起和2528起。其中,急診室護士遭受暴力襲擊的可能性是內科護士的5.5倍。
  發生暴力事件的原因和中國也非常相似,對醫療效果不滿,診療措施導致患者不適,醫護人員處置不當,藥物上癮者或者精神病患者,另一個具有福利特色的原因則是在醫療制度下病人長時間的等待。
  這種情況雖然在中國人的意料之外,但實則卻是情理之中。健康與長壽,是人類永恆的追求,在這個追求之下,人們對醫療資源的需求是無窮的。醫院又是一個非常特殊的場景,患者生命的訴求、極端糟糕的心理應激狀態,家屬集聚的生離死別的場面,這些場景下,患者、家屬情緒相互感染、小小的火星就可以惹出大禍。所以,患者對醫護人員的不滿,可以說是內生於行業本身的一個特點。
  所以,從這個意義上說,如何化解患者的怨氣,解決醫療糾紛,就顯得非常重要。
  醫患糾紛需要第三方機構化解
  在發生醫療糾紛之後,完善的申訴渠道,透明的裁決體系、公正的司法體系,是消解患者怨氣,化解糾紛,公平處理的保障。
  在德國,每年的醫療事故總數仍高達10萬起,其中四分之一導致病人死亡。對於醫療事故引起的糾紛,當事人除了通過法院尋求解決途徑外,採用最多的是庭外解決的方式,病人或家屬一般先與當事醫生或院方進行直接接觸以確認事實,並協商可能的賠償問題,協商未果,則向專門機構“醫療事故調解處”求助,該機構的設立避免了醫患雙方“對簿公堂”進行漫長的馬拉松訴訟。
  新加坡處理醫患矛盾的方式和德國很相似,沒有專門針對醫患關係的立法,但醫院對醫療事故、醫療糾紛和病人的投訴比較重視,1997年,新加坡成立醫療糾紛調解中心,鼓勵和平化解醫患矛盾。
  相比新加坡與德國,俄羅斯更強調法律的主導作用。俄羅斯患者在醫療事故之後,可向相關醫院、醫院的上一級主管部門、當地司法機關和醫保機構提出索賠要求。在行政違法法典、消費者權益保護法、民法、刑法、民事和刑事訴訟法、醫學司法鑒定法等法規的保護下進行維權。
  英國則是通過醫師自助組織(MPS)的方式來解決這一問題。MPS擁有24.5萬多名會員,是全世界最大的醫生互助責任保險組織之一,MPS負責處理病人投訴,通過會員交納會費來進行醫療賠償。MPS使醫生和醫院都脫離了賠償的具體事務,不但保護醫生,同時也保護病人利益,並不袒護醫生。MPS實際上是一個保險性質的組織,出於自身利益考慮,MPS會不斷淘汰低質量醫生,進而起到了保障病人利益的作用。
  總體上來說,在發生醫療糾紛之後,完善的申訴渠道,透明的裁決體系、公正的司法體系,是消解患者怨氣,化解糾紛,公平處理的保障。簡而言之,就是一個,患者與醫生雙方都願意相信,必須遵從具有公信力的第三方機構。
  關鍵在於塑造“公信力”
  在遇到醫療糾紛,或者醫生的冷遇的時候,那些走正規渠道維權的患者,往往會發現,從醫療事故鑒定體繫到司法體系,都不能讓人信任。
  他山之石可以攻玉,但橘生淮南則為橘,生於淮北則為枳,水土異,則葉徒相似,其實味不同。所以,措施雖可借鑒,但措施背後的社會環境更需仔細考量。遺憾的是,對於當下的中國,設立機構易,具有公信卻難,因為公信背後是社會觀念、政治治理的土壤。
  除了全球同此涼熱的醫療行業的內生特性外,中國患者對醫護人員暴力相向,還有其獨特的社會根源。
  首先是民眾的觀念問題。隨著改革開放,民眾權利意識覺醒,敢於維護自身權益,但與此同時,伴隨權利的義務、法治、對契約的遵守等意識卻非常欠缺。
  這個時候,所謂的維護權益,在很多情況下,就是比拼力量與暴力。城市中產階級可以因為所購房屋降價而打砸售樓處,考生家長可以為了避免考試中的子女受噪聲影響,集結起來封堵道路。
  經濟糾紛暴力化,採取暴力化的手段維護自己的利益,似乎成為某種程度上的社會慣例。
  在長期的計劃經濟下,老百姓對組織依賴,組織對老百姓有權威。作為醫療福利的一部分,某種程度上,醫院成為一個“組織”的化身,成為依賴的對象。隨著改革的進行,醫院作為提供福利的形象並不完全散去,而權威性則幾乎消失,這個時候民眾強制性地“賴”上醫院,就是一個必然結果,人多勢眾之下,就成為相對醫生的強者。
  廣醫二院打傷醫務人員事件就是一個非常典型,但卻具體而微的例子。
  事發後,兩名患者家屬代表,向被打傷的ICU科室主任熊旭明教授及相關醫務人員道歉,送上果籃,在接受記者的採訪時,說:“我們什麼都不懂……我們是農民……”錶面的托辭之下,是道歉者自己都沒意識到的,想以底層、弱勢這些身份特征尋求使用暴力的合理性。
  另一方面,實事求是地說,在遇到醫療糾紛,或者醫生的冷遇的時候,那些走正規渠道維權的患者,往往會發現,從醫療事故鑒定體繫到司法體系,都不能讓人信任。這在輿論層面反映出來,暗示著患者社會契約暴力化,採取暴力維權在某種程度上的不可避免性,令患者相信別無他法。
  而且,隨著醫療技術的不斷發展,創生出新的需求,許多原來不能治療的病變為可治療的,但是,新技術始終是昂貴的,望醫興嘆的狀況自始至終將伴隨人類,刺激著人們的神經。在不公平的醫療資源分配製度下,在醫院的怨氣又多了一重具有中國特色的怒火。
  由此可見,單憑醫療制度改革並不能解決對醫生暴力相向的社會氛圍,也不可能立竿見影地改變患者對醫生群體的暴力傾向。
  需要立法保護醫護人員
  對當下針對醫護人員的暴力,要進行“對症治療”,一是要加大法律威懾,二是要有針對暴力行為的具體防範措施。
  在制度性改變之外,對當下針對醫護人員的暴力,進行“對症治療”是相當有必要的。
  首先就是要加大法律威懾。美國有38個州專門立法保護醫護人員,加大了對襲擊醫護人員的懲處力度。
  其次,在法律保障之外,就是針對暴力行為的具體防範措施。
  2004年美國職業安全衛生管理局(OSHA)就頒佈了第一版《醫療和社會服務工作者防止工作場所暴力指南》。該指南在如何建立一個安全的醫療環境,避免和防範暴力方面可謂事無巨細,操作性非常之強。首先是通過全面、方便的報警防範設施,與警方合作,警方加強醫院警力;醫院大門設置金屬探測器;24小時監控系統;設置員工緊急避險房間,甚至細化到治療區有備用出口,設施、傢具不能被利用行凶,佈局不妨礙員工脫困。
  在醫院設置安檢的確只是治標之策,不過,制度非一日之寒,但安檢卻可立竿見影。底特律一家醫院部署金屬探測系統後在六個月時間內檢獲了33支槍械、1324把刀具、97支催淚噴霧。
  實際上,很多時候,對醫生威脅極大的持械攻擊,介乎於臨時起意與目的性明確的、計劃周密的報複之間。
  去年哈爾濱的殺醫案,就是患者感覺受到冷落後,到醫院外買來凶器,再度進入醫院殺害醫生。這個時候如果有安檢系統,或許就能避免慘劇。而且,安檢系統的作用還在於震懾,在念頭初起之時,就可能打消患者的衝動念頭。
  設立安檢,並不是說制度無須改變,其實,這些對症性措施與治本性措施並不矛盾。打個比方,對於北京的霧霾問題,社會積極推動公益訴訟、人大代表問責、消除地方保護主義,這些都需要積極推進,但是,與此同時,出門給自己戴個口罩,在家裝個空氣凈化器,沒有錯,也應該。
  從這個方面來看,浙江省衛生廳表示今後將在醫療場所設立安檢,的確是一種可行的、操作性強的,能直接避免嚴重暴力行為的方式。實際上,安檢設備價格僅為20萬元左右,對於醫院來說並不是問題。
  不過,安檢措施僅僅是被動安全,如同汽車的防撞鋼梁、安全帶、安全氣囊。當安檢措施發揮作用的時候,就如同安全氣囊發揮作用的時候一樣,這個時候事故已經發生,已經處於最危急的狀態,所以,在此之前,就應該有措施提前介入,這可以被稱為主動安全措施。實際上,汽車的主動安全措施也是非常重要的,比如APS剎車,大燈隨向轉動,偏離警示,更好的操控等,都是在事故發生之前,就提前預警、防患事故於未然。
  保護醫生也是保護患者
  一個對專業術語的誤解、醫生一句不那麼中聽的話,都會成為最後一根稻草,壓垮患者的理性。所以,要切實貫徹醫生的勞動規則,給醫生舒緩的餘地。
  主動的安全性,首先來自醫生自己。親和性的話語、長時間耐心的診療,不但是醫德要求,更應成為一種具有自我保護作用的診療規範,不但可以第一時間緩解病人的焦慮,降低病人各類激情行為的可能,更避免醫生自己成為病人焦躁情緒的出口。
  現實卻是,一天診療60個病人甚至更多,必然產生職業化的麻木,醫生和病人之間的交流簡短直接,極易產生誤會。一個對專業術語的誤解、醫生一句不那麼中聽的話,都會成為最後一根稻草,壓垮患者的理性。所以,政府相關部門也該出台措施,切實貫徹醫生的勞動規則,給醫生舒緩的餘地。
  其次,建立針對潛在威脅的識別與預防體系。在美國,病患家屬就很難進入治療區和住院區,進入者都要簽到並佩戴通行證等。醫院多有嚴格的門禁制度,建立針對有暴力記錄的患者的“限制訪客”名單。波特蘭醫學中心安裝的暴力傾向患者數據庫可以發出預警提醒加強安防措施,這樣幫助該中心將暴力襲擊事件減少了91.6%。紐約市立醫院限制患者訪客的活動範圍和人數,在18個月時間內將暴力襲擊事件減少了65%。
  反觀溫嶺的殺醫的患者,去年3月份手術之後,一直被癥狀困擾,三番五次找到醫生,甚至跪在醫生面前,要求繼續治療,而醫生根據CT結論,認為手術沒有問題。在患者後續尋求解決的過程中,已經確證了他患有精神疾患,對於這種病人本該高度警惕,應該有系統性的制度來註意類似事情,一旦進入醫院,就應有相應的專業人士負責,但遺憾的是,直到他拿出刀之前,他僅僅被視為一個麻煩,而未被視為一個威脅。
  所以,針對病人的普遍性的不穩定心理狀態,一方面,醫生需要高度警惕,得到相關的培訓。同時,還可結合政府力量和社會力量,或組織心理方面的志願者提前介入干預,找到合適穩妥的方法加以緩解、進行心理疏導。比如,可以建立一套識別模式,從年齡、病癥、性別、學歷等各方面,識別行為較易失控的患者,從導診階段就有選擇地介入。
  最終,一個能反映各個社會各群體的訴求的機制,才是在不斷的社會衝突中找到一個平衡、和諧的協調各方利益的折中之道。從這個意義上看,當各地很多醫生不能用一種很平和的方式向溫嶺遇害醫生表達哀悼的時候,我們很難找到這一種折中之道,即便從治標意義上來看,也是這樣。
  良治的社會任重而道遠,但是,不讓每一個人掉隊,不讓每一個群體受到暴力之害,卻應該是漫長征途中的我們社會相互守望的原則。
  □劉遠舉(上海金融與法律研究院研究員)
  ■ 各國保護醫護人員措施一覽
  美國
  有38個州專門立法保護醫護人員,加大了對襲擊醫護人員的懲處力度。紐約州通過了暴力襲擊醫護人員法例,將襲擊值班醫護人員的行為按重罪處置。在加州,州政府通過法例要求醫院必須安排足夠的醫護人員和安保人員值班。
  加拿大
  2008年出台了“院內攻擊性行為的防範與治理機制(PMAB)”。在醫院內配置專門的應急安全工作組,協助醫療工作者處理來自患方可能發生的暴力威脅行為。當醫護人員發現危險狀況時,可立即呼叫白色警戒行動組,程序即刻啟動,行動組成員會立刻到位,協助排除暴力威脅。
  德國
  當事人除了通過法院尋求解決途徑外,採用最多的是庭外解決的方式,病人或家屬一般先與當事醫生或院方進行直接接觸以確認事實,並協商可能的賠償問題,協商未果,則向專門機構“醫療事故調解處”求助,該機構的設立避免了醫患雙方“對簿公堂”進行漫長的馬拉松訴訟。
  新加坡
  沒有專門針對醫患關係的立法,但醫院對醫療事故、醫療糾紛和病人的投訴比較重視,1997年,新加坡成立醫療糾紛調解中心,鼓勵和平化解醫患矛盾。
  俄羅斯
  患者在醫療事故之後,可向相關醫院、醫院的上一級主管部門、當地司法機關和醫保機構提出索賠要求。在行政違法法典、消費者權益保護法、民法、刑法、民事和刑事訴訟法、醫學司法鑒定法等法規的保護下進行維權。
  英國
  醫師自助組織(MPS)擁有24.5萬多名會員,是全世界最大的醫生互助責任保險組織之一,MPS負責處理病人投訴,通過會員交納會費來進行醫療賠償。MPS使醫生和醫院都脫離了賠償的具體事務,不但保護醫生,同時也保護病人利益,並不袒護醫生。  (原標題:保護醫生安全,需要法律到位)
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